交作性嗜睡与不寐

[病案]时某，男，52岁，1973年2月28日就诊。患者在解放战争时期曾经有过脑震荡病史，自1960年起，便时常感到嗜睡和不眠的困扰，病情逐渐加重。在过去的四五年来，他的嗜睡和不眠症状交替出现，每次睡眠时间长达三、四十天，昼夜不醒，饮食需由家属呼唤并喂食，边吃饭边睡觉，有时还会出现小便自遗的情况。当清醒时，他又会连续十数天不睡觉，感到烦躁、喜欢活动、狂乱不安，头晕且胀痛。

此外，患者平时还患有腰疼、怕冷、手足冰凉的症状，面色晦暗。自从患上这个病症以来，他曾四处求医，但效果甚微。目前，患者表现出神倦、呆钝的症状，在诊病过程中时常入睡，家属表示他的饮食尚可，口干、大便困难且干燥，排出的粪便呈燥屎状。观察患者舌苔为白腻，舌边呈紫黯色，脉象沉细且濡润。

[治则]清心涤痰,镇潜宁神。

[方药]炒川连1.8克,茯苓12克,橘红4.5克,制南星9克,广郁金9克,石菖蒲9克,灵磁石30克,当归12克,钩藤12克(后下),淮小麦30克,白金丸(吞服)4.5克,礞石滚痰丸(吞服)9克。7剂药后神倦嗜睡之象略见好转,然手足依然逆冷,病由肾阳不振,阴霾弥漫,痰浊内阻,痰凝气结所致,法当标本兼顾,改投温肾阳,化痰湿,理气化瘀之剂。处方：熟附片9克(先煎),川桂枝9克,炒茅术12克,茯苓12克,制南星9克,制半夏12克,石菖蒲15克,陈皮6克,当归12克,桃仁12克,川芎6克,全鹿丸9克(吞服),礞石滚痰丸12克(包煎)。14剂药后即能自行起床,起床后无烦躁狂乱诸症,且感神情爽朗,四肢转温,神情已得正常。前方既效,毋庸更张,略为出入,继服30余剂,得以收功。

[评析]仲景《伤寒论》中记载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”对其的注释如下：“患者自身阳气微弱，神志似清非清，呼唤时精神略有振奋，但片刻后又恍惚不清，这就是所谓的‘但欲寐’，病入少阴，无不如此。”此外，本病还伴有腰疼、怕冷、手足逆冷、舌苔白腻、脉象沉细等症状，显然属于肾阳不足，痰浊弥漫所致。而不寐烦躁的现象，则是由于阳气不能入于阴分导致的。面色晦滞，舌质紫黯，表明体内有瘀血停滞。因此，可以判断肾阳不足是本病的根本原因，而痰浊和瘀血蒙蔽心窍则是其标证。因此，在药方中使用了附子、桂枝和全鹿丸来温补肾阳，这就是所谓的太阳照耀天空，阴霾自然消散。之所以选择桂枝而不是肉桂，是因为桂枝的温通作用比肉桂的温守作用更适合这种疾病。对于症状，则使用导痰汤、礞石滚痰丸等来排泄化痰热，用当归、川芎、桃仁等来化瘀。肾阳得到温补逐渐振奋，痰浊得到排泄逐渐清除，这样嗜睡的症状就会消失，浮游的火也会被收敛。这是一种补泻结合的方法，同时照顾到了根本和表面，由于病症复杂，治疗方法也应该是多种药物组合，只有这样才能治愈多年的顽疾。