gu903();剖腹探查。

肌肉注射东莨菪碱03g。

维持外周静脉通道畅通。

常规监测ecg、so2、b、hr、r、et2。

在局麻下右侧颈内静脉置入7fr双腔中心静脉导管持续监测中心静脉压cv，快速输注羟乙基淀粉500和复方次氯化钠注射液500行液体复苏。

静脉注射舒芬太尼10g、依托咪酯10g、维库溴铵10g、咪达唑仑2g，麻醉诱导后插入75号气管导管机械通气i：e1：15，vt：8kg，r：12次，持续吸入浓度约0812ac异氟烷及间断静脉注射维库溴铵、舒芬太尼麻醉维持。

间断静脉注射麻黄碱、重酒石酸间羟胺。

持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液，及加压输注液体等措施行循环支持提升血压，15h后血压趋于平稳，维持在901105060hg。

从腹腔内清出约3000浑浊暗红色腥臭液体。

实施回肠部分切除、肠破裂修补术以及其他手术。

历经四个多小时，手术结束。

患者呼吸和意识恢复，血流动力学平稳。

半个小时后，拔除气管导管返回病房。

手术中共输注液体量共4250，其中羟乙基淀粉注射液1500，复方氯化钠注射液2000，5碳酸氢钠250，09氯化钠注射液250i，浓缩血红细胞悬液3u出血量约2000，尿量300。

这次手术，苏杨的治疗原则是：抗感染、抗休克的同时手术探查腹腔损伤，解除原发致病因素，尽快恢复机体正常生理状态。

术前，患者应用大剂量广谱抗生素，麻醉医师在全身麻醉的同时积极进行抗休克治疗。

感染性休克患者麻醉诱导和维持过程均要避免血流动力学的剧烈波动。

该患者低血压、高心率、血细胞浓缩提示感染性休克伴低血容量，因此液体复苏非常重要，深静脉植管后迅速输注液体约1000扩容。

容量复苏效果不理想，为改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。

该患者同时合用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺。

使平均动脉压维持约60hg左右，以保持组织器官的最低灌注压并辅以低剂量的糖皮质激素，并纠正酸中毒。

麻醉过程中，苏杨在损伤控制性外科原则的指导下遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对该患者严重创伤患者进行液体复苏。

血流动力学紊乱是感染性休克最突出的表现。

血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段。目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害，该患者中心静脉压控制在37hg较低水平。

从目前来看，手术效果良好。

看到患者情况不错，苏杨这才长长送了口气。

不过，就在他在系统空间里坐了下来，详细回忆了一下刚才的手术过程，并开始做一个详细的总结，准备为第二次手术进行推演之际，嘀嘀嘀的警报声却突然响起。

苏杨大吃一惊，站起来一看，却是患者的情况出现了急转直下的变化，血压急剧降低，呼吸减弱，心跳似乎也有停止的迹象。

怎么回事

苏杨大吃一惊。

但还不等他回过神来，叮的一声，系统提示声音响起：“患者死亡，治疗失败，请宿主重新进行试验性治疗”

第395章铁砂

395铁砂

苏杨站在已经毫无生机的患者面前，一动不动，久久无言。

真是奇了怪了，手术明明做得很好的啊，为什么突然急转直下了呢

他不明白。

苦苦思索了好一半天，也不明白是怎么回事。

一般而言，枪伤患者除了大出血外，最大的麻烦就在于术后的感染，尤其是霰弹枪的枪伤患者，由于弹丸全部取出几乎是不可能的，所以感染也就不可避免，不过，感染的发生在实践上一般都会稍微延后一些，可是眼前的这个患者，却在手术刚刚做完后出现了死亡，显然不太可能是术后感染的原因。

那么，到底是什么原因呢

按理，这种时候，导致患者死亡的原因，只可能是大出血导致的休克

苏杨为了弄清楚患者的死亡原因，只能对实验体进行解剖探查。

经过解剖，苏杨发现了一个奇怪的事情，患者的脾脏部位竟然出现了大量血液。

换句话说，患者出现了脾脏出血。

这很可能是导致患者死亡的真正原因。

可是，患者怎么会有脾脏出血的情况出现呢

刚才剖腹探查的时候没发现患者破脏破裂啊

苏杨仔细解剖。

最后，他惊讶地发现，患者的脾脏部位竟然出现了细小的弹丸，其实也不能叫弹丸，应该叫铁砂更为合适一些，铁砂很小，而且成不规则形状，边缘锋利。

看到这儿，苏杨一下明白了。

手术失败的原因应该是穿透身体进入脾脏部位的不规则铁砂划伤了脾脏，最后导致脾脏大出血而死亡。

可是，这个铁砂是从哪儿来的

根据患者身上的枪伤判断，他中弹的地方，一个是腹部的步枪枪伤，另外一处则是腰上的手枪枪伤，怎么还出现了猎枪的枪伤呢

略一思忖，苏杨做出了大概的猜测，很可能是在一场近距离的大混战中，附近有人用猎枪射击，猎枪的铁砂不经意间射入了患者的体内，而此时，他的身体已经中弹，那个铁砂非常小，造成的损害也比较小，所以当时并没有引起苏杨的注意，而铁砂恰好打在了脾脏上，但因为能量衰减，当时并未对脾脏造成太大的损伤，但随着时间的推移，尤其是做手术的时候有可能造成了二次损害，最后导致脾脏大出血，直接导致了手术失败。

为了验证自己的推断，苏杨开起了系统诊断。

患者，男，37岁。

查体：t382c，145次，r30次，b8745hg。左腰季肋区见一直径约3枪伤创121，少量血性渗出。全腹肌紧张，板状腹，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。右侧尺骨开放性粉碎性骨折右前臂尺动脉、静脉及神经断裂伤右侧小指及环指尺侧感觉丧失右胸枪伤，胸壁见一不规则伤口，面积约为10x8，毁损严重，肌肉外露臀部枪伤，有4处伤口，约6x6大小，污染严重。

血常规：wbc89x109，neut812，hgb187g。

彩超：肝、胆、脾未见异常，腹腔内可见深约4积液

x线腹部立位片：膈下游离气体右侧脊柱旁子弹存留，腹部多处细小金属残片

腹腔诊断性穿刺抽出暗红色不凝血液

诊断：腹部枪伤急性腹膜炎、腹腔内出血，肠破损，脾脏破损；腰部枪伤；感染性休克。asav级。

苏杨开始做第二次试验性治疗。

这一次，他注意了之前的问题。

果然，当他把其他关键手术做完后，到脾脏位置一看，果然发现了一个微小的、不仔细观察就不会注意到的黑点，那就是铁砂，他立即对其进行清除，并对脾脏进行了修补，这之后，他又仔细清理了患者腹腔，找出了其中的一些铁砂残留，并一一清除，当患者被推出手术室后，没有再发生死亡的事情。

不过，在后续的治疗中，患者竟然再次出现了休克。

经过检查，这次休克是由于腹部霰弹

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